中风病（脑梗死）急性期中医诊疗方案

中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喁斜，语言不利为主症的病证。由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。现代医学的脑梗死（急性期）可参照本规范辩证施治。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

1．中脏腑

（1）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（2）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案

（-）．应急措施

脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。

（1）痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。

（2）痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。

（3）出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。

（4）腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲；大黄通便片 2# 每日2次，口服或鼻饲。

（5）呕血、便血者，予云南白药0.5～1g,每日3-4次,冲服或鼻饲。

（6）高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲，每次1.5g～3g，每日2次。

（7）呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治疗。

    （二）.辨证论治

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中脏腑

（1）痰热内闭证

    分析：此属阳闭。患者素体肥胖，痰湿内盛，日久痰湿郁而化热，复因劳累，饮食偏嗜，情感过极等致心火炽盛，痰随火升，上逆闭阻清窍而发病。痰火闭窍，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，脉滑数有力，为痰火内盛之象。

治法：清热化痰，醒神开窍。

    方药：羚角钩藤汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角粉^冲服0.6g，钩藤^后下10g，生石决明^先煎30g，夏枯草10g，丹皮10g，天竺黄10g，石菖蒲10g，郁金10g，远志10g等。

（2）痰蒙清窍证

分析：此属阴闭。患者素体气弱痰盛，或年老体衰，气不化津，致痰湿内生，复因劳累、过食辛辣肥甘及情志不调而引动痰湿，痰湿上犯，蒙蔽清窍，故见不省人事；痰湿流窜经络而见半身不遂，口舌歪斜，；湿性黏滞重着，故见肢体松懈；痰湿之邪易伤阳气，易阻气机，阳气受郁，故见周身湿冷，舌暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓，为阳气闭阻，湿痰内盛之征。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏10g，茯苓15g，枳实10g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲10g，远志10g，竹茹6g，郁金10g，丹参15g等。

（3）元气败脱证

分析：久病脏腑精气已衰，复因情志失调、饮食不节等诱因，突致阳浮于上，阴竭于下，阴阳离决。元气已脱，神志失守，故见昏愦不知，五脏精气藏于内而开窍于外，五脏真气脱，四肢百骸皆无真气充养而失用，固见二便自遗；舌紫暗为真阳外脱，阴寒凝滞之征；阳气大虚，脉道鼓动乏力，故见脉微欲绝。

治法：益气回阳固脱。

方药：参附汤加减。生晒参^另煎兑服15g，附子^{先煎半小时}9g等。

 2．中经络

 （1）风火上扰证

分析：素体肝旺，或情志不遂，肝郁化火，或过食辛辣酒醪刺激之品，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰横窜经络，致半身不遂，肢体强痉，口舌歪斜，言语不利；风阳上扰清窍，则见头晕头胀痛，面红目赤；肝经郁热，则见口苦咽干，易怒，便秘尿黄；肝火扰心，则心中烦热；舌红或绛，苔黄或黄燥，脉弦或弦数，均为肝阳上亢、肝经实火之征。

    治法：清热平肝，潜阳熄风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g、钩藤^后下15g、生石决明^先煎30g、川牛膝15g、黄芩10g、山栀10g、夏枯草10g、丹参10g等。

（2）风痰阻络证

分析：素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通，故见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰阻中焦，清阳不升，则见头晕目眩；经络不畅，气血不濡经脉，故见偏身麻木；舌红苔白腻，脉弦滑，为痰湿内盛之象。

治法：熄风化痰通络。

方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10g、天麻15g、茯苓15g、陈皮10g、黄芪15g、牛膝15g 、当归10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g等。

（3）痰热腑实证

分析：素体气弱痰盛之人，加之饮食不节，更伤中气，致痰浊壅滞，郁而化热，痰热互结而生风，流窜经络而见半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌?斜；中焦失运，痰湿内停，气不化津，则见口黏痰多；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传化失司，腑气不通而腹胀便秘；阳明实热则见午后潮热，心烦面赤等。舌红苔黄腻或黄燥，脉弦滑大数，为痰热壅盛、阳明腑实之征象。

治法：通腑泄热，化痰通络。

方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30g，胆南星10g，生大黄^后下6g，芒硝^冲服6g，桃仁10g，丹参10g，黄芩10g等。

（4）阴虚风动证

分析：年老亏虚，肝肾虚损，阴津不足，风阳妄动而发病。“肾开窍于耳”，“腰为肾之腑”，肾阴亏虚则见平素头晕耳鸣，腰酸；阴津亏虚无以涵养肝阳，肝风妄动，痹阻脑络则见口眼斜，舌强语謇，半身不遂；阴虚内热则咽干口燥，潮热盗汗；舌质红，苔少，脉弦细数为阴虚风动之象。

    治法：滋阴熄风，活血通络。

    方药：镇肝熄风汤加减。白芍15g，天冬15g，玄参15g，枸杞子10g，龙骨^先煎30g，牡蛎^先煎30g，龟板^先煎30g，代赭石^先煎30g，牛膝15g，当归12g，天麻12g，钩藤^后下10g等。

（5）气虚血瘀证

    分析：年老体衰，元气已虚，或久病久卧伤气，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，口舌歪斜，血行不畅，经脉失养，故见偏身麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色胱白，心脉失养故心自悸动，气虚不摄则自汗，短气乏力。舌质暗淡，舌苔薄白或白，有齿痕，脉沉细为气虚血瘀之征象。

治法：益气通络，活血化瘀。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪30g，当归尾12g，桃仁9g，红花9g，赤芍10g，川芎10g，地龙10g等。

（三）.静脉、口服中药制剂

    1.静脉用药:辨证选用醒脑静注射液、参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液、天麻素注射液、灯盏细辛注射液、血塞通粉针、血栓通粉针、灯盏花素粉针、参芎葡萄糖注射液、葛根素注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液、银杏叶提取物注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液、注射用红花黄色素等。

    2.口服成药：辨证选用复方天麻蜜环糖肽片、中风回春丸、脑心通胶囊、松龄血脉康胶囊、复方夏天无片、通心络胶囊、大黄通便片、安宫牛黄丸、苏合香丸。

（四）.针灸治疗

1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3．针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

    （五）.中医特色治疗

    (1)靳三针针刺法：

①手三针

穴组：合谷、曲池、外关。

部位：合谷，在手背、第一、二掌握骨之间，平第二掌骨中点陷中。曲池，在肘部、屈肘成直角时，肘横纹头与肱骨外上髁连线的中点。外关，在腕背横纹上二寸，桡骨与尺骨之间。

主治：上肢瘫痪、麻痹、疼痛、感觉障碍。

针法：合谷、外关均直针0.8-1.2寸深。曲池直针1-1.2寸深。

②足三针

穴组：足三里、三阴交、太冲。

部位：足三里，在小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前嵴一横指（中指。）三阴交，在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。太冲，在足背侧，当第一、二跖骨间隙凹陷处。

主治：下肢感觉或运动障碍，下肢瘫痪、疼痛。

针法：足三里三阴交直针1-1.5寸，太冲直针5-8分深。

③肩三针

位置：肩髃穴爲第一针，同水平前方二寸爲第二针，同水平后方二寸爲第三针。

主治：肩周炎，肩关节炎，上肢瘫痪，肩不能举。

针法：针尖与穴位成90°角、直刺0.8-1寸。注意不要过深以免刺中胸腔。

④面瘫针

穴组：1、额睑瘫：阳白、太阳、四白。2、口面瘫：翳风、迎香、地仓颊车互透、人中。

部位：阳白,眉上1寸直对瞳孔。太阳在颞侧，瞳子髎穴外0.8寸凹陷中。四白，眼正视，瞳孔下约一寸之眶下孔中。地仓目正视，瞳孔直下，口角外侧。颊车在面颊部，下颌角前上方，耳下大约一横指处，咀嚼时肌肉隆起处。迎香在鼻翼外缘中点旁开约0.5寸，当鼻唇沟中。 翳风：在耳垂后凹陷中。人中：人中沟上1/3与下2/3交点。

主治：面神经瘫痪，中风口眼歪斜。

针法：翳风耳后凹陷中央向前直刺0.8-1寸。人中向上斜刺0.5寸深。余穴均按各针法针刺，针刺后每5-10分锺，捻针一次，留针30-40分锺。

⑤痿三针

穴组：上肢痿：曲池、合谷、尺泽。下肢痿：足三里、三阴交、太溪。

部位：曲池、合谷：（见手三针）。尺泽：上肢腕侧，肘横纹桡侧与肱二头肌腱交点处。足三里、三阴交：（见足三针）。太溪：内踝尖与跟腱联线中点陷中。

主治：痿症：（肢体肌肉痿弱，无力、活动障碍）。

针法：诸穴均直针0.8-1.2寸，用补法，慢入快出，以针下热爲准，每次留针40分锺，行补法5次以上，亦可用电针连续波，频率细疏，以中等强度病者要用舒适感觉爲度。30次爲一疗程。

⑥舌三针

位置：以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处爲第一针，其左右各旁1寸处爲第二、第三针。

主治：语言障碍、发音不清、哑不能言。流涎、吞咽障碍。

⑦颞三针

位置：耳尖直上发际上二寸爲第一针，在第一针水平向前后各旁开一寸爲第二、第三针。

主治：脑血管意外后遗症，脑外伤所致的半身不遂、口眼、窝斜，脑动脉硬化，耳鸣、耳聋，偏头痛，帕金森氏病、脑萎缩。老年性痴呆。

针法：针尖向下沿皮下平刺1.2-1.5寸。

⑧踝三针

穴组：解溪、太溪、昆仑。

部位：解溪，在足背与小腿交界处的横纹中央凹陷中，当长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。太溪，在足内侧，内踝尖与跟腱之间的凹陷处。昆仑，在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。

主治：踝关节肿痛、活动障碍、足跟痛。

针法：均直刺0.8-1寸深。

⑨闭三针

穴组：十宣、涌泉、人中

部位：十宣，在十指尖端。涌泉，在足底正中线前1/3与后2/3之交点处。人中（见面瘫针）。

主冶：中风、昏迷不醒，休克。

针法：十宣进针2分，捻针并放血3滴，涌泉直刺0.8-1寸，强捻针。人中直刺0.5寸。

⑩脱三针

穴组：百会、神阙、人中

部位：百会：两耳尖直上头部正中。神阙：脐窝中间。人中：（见闭三针）。

主治：中风脱症（面色苍白、四肢阙冷、大汗如淋、脉微细迟）。

针法：以灸爲主，回阳复脉，百会、神阙用隔盐灸、或隔姜灸、艾炷宜稍大。一次灸10壮。人中向上斜刺0.5~0.8寸，留针，捻针，脱三针以脉腹汗止，肢暖、清醒爲度，如未清醒半小时后可再针灸。

   （2）施氏砭术综合疗法：具有疏导气血，平衡阴阳之功能，适用于中风-中经络患者。常规操作：①推督脉脊背63下，以通督壮阳；②推拿点按揉捏四肢关节及穴位，以通经活络。③推膻中，摩腹，震腹，以宽胸理气。④针颅沿诸穴（哑门、风府及左右各五穴），针百会、神庭、四神聪等，以疏通脑户要塞，通利气血，醒脑开窍，止痛安神。⑤针脊柱督脉穴、夹脊穴（如上肢针T3、T7夹脊，下肢针T8夹脊）、针八髎穴。温砭叩腰骶部，以温阳通督。⑥针下肢承扶、委中、承山、昆仑等，以通经活络。⑦针膻中以宽胸理气，化痰通络；针腹部诸穴，以启动先天经络。⑧针四肢穴，以调和阴阳，如内关、曲池透小海、合谷透劳宫、手三里、足三里、三阴交、太溪、行间透太冲等；⑨温砭敷腹部丹田，补气升阳。每日1次，每14日1疗程，前腹与后背可隔日交替或同日进行。

   （3）中风病（脑梗死）后肌张力增高：中药汤剂（芍药甘草汤加野木瓜：芍药 30g、甘草6g、野木瓜18g）+施氏砭术综合疗法。   

   （4）中风病（脑梗死）后吞咽障碍：化痰顺咽汤（五指毛桃30g、当归10g、川芎10g、丹参15g、地龙10g、制胆星10g、石菖蒲10g、郁金10g、天麻10g、半夏10g、陈皮10g、川朴10g、茯苓20g，日1剂，煎服）+针刺（选穴：合谷、廉泉、夹廉泉、天突穴、金津、玉液）+吞咽障碍治疗仪（低频治疗仪）。

   （5）中风病（脑梗死）后患侧肢体的肿胀：中药泡洗（偏瘫消肿外洗散）：宽筋藤30克，鸡血藤30克，桑寄生30克，透骨草30克，冬瓜皮50克，苍术15，三棱15克，莪术15克，艾叶15克。加开水3000毫升冲泡，待水温在45～55℃左右，外洗患肢，浸泡患肢，每日二次，每次30分钟。疗程为2周。

   （6）中风病（脑梗死）后头晕、头痛、失眠：中药药枕外用（清脑菊花枕、清脑宁神枕）治疗，清脑菊花枕组方：菊花150克，薄荷100克，川芎100克，白芷100克，决明子200克，丹参150克，丹皮150克。清脑宁神枕组方:夜交藤200克，浮小麦200克，丹参100克,丹皮150克，柏子仁100克，酸枣仁100克，玫瑰花50克。每日使用时间不少于6小时，一般15～30天为一个疗程，连用1～2个疗程，对有些病例需连用3～4个疗程，15天更换枕内药物1次。

   （7）中风病（脑梗死）后二便功能障碍、肢体寒凉者：选用隔物灸（双肾俞、中极、关元）+针刺（百会、四神聪、八髎）或温针灸治疗，每天一次，14天一疗程。

   （8）中风病（脑梗死）后坠积性肺炎：银菊漱口液（金银花、野菊花各50g，薄荷、大青叶各25g、甘草20g，加水500ml煎煮至150ml漱口）+冲吸式医用牙刷进行口腔护理，每日1～3次，每次10～15分钟。  

（9）中风病（脑梗死）后相关性肺炎：运用点穴、循经按摩联合振动排痰机辅助排痰。手指点穴：取大椎、肺俞、丰隆穴，每个穴位点压2min，以局部酸胀感为度，反复3～5次，每次间隔1min，操作共持续30min。每日2次，共治疗2周。循经按摩：循手太阴肺经按摩，取云门、中府、尺泽、太渊、鱼际等穴位，顺时针揉按，每穴10 s，从上至下，用拇指指腹做按摩，两侧交替。每次操作10min，每日2次，共治疗2周。运用振动排痰机辅助排痰，每日2次，每次持续8-10分钟，在餐前1—2小时或餐后2小时进行治疗，调节治疗仪频率在20-35HZ（以患者能接受为宜，要避免突然高频率的操作，导致患者心率/血压的骤然变化），共治疗2周。

（10）中风病（脑梗死）后气虚型便秘：运用中药穴位贴敷治疗。①药物选用：炙黄芪900g、白术720g、吴茱萸360g、炒莱菔子720g、大黄600g、厚朴540g、枳实540g，取以上药物烘干、打成粉状，以姜汁调成稠糊状，分60份，每1份搓成1cm×1cm大小药丸，置于圆形贴片中心(大小约4cm×4cm)，备用。②取穴：双侧天枢和神阙穴。③贴敷方法：局部用75%酒精常规消毒后，取备用药物贴敷在双侧天枢和神阙穴上，轻轻按压后，用胶布十字形固定，留置6h，每日1次，连续10次为1个疗程，每疗程间隔2天（以减轻局部皮肤刺激），共治疗2个疗程。

（11）其他疗法：根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如艾灸、耳针、中药熨敷、穴位注射、拔火罐、推拿等。

   （六）.中医治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：特定电磁波治疗仪，电针机，中频脉冲电治疗仪，吞咽障碍治疗仪，中药封包治疗仪，脑功能治疗仪，中医定向透药疗法，超声波治疗，四肢血液循环顺序压缩治疗仪，磁振热治疗仪等。

（七）.内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：：抗血小板制剂，溶栓，降纤治疗，扩容，降脂，脑神经保护剂，抗凝，呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）。

（八）.康复训练

    主要包括：良姿位摆放、患肢锻炼、坐、立、行的训练、语言康复、吞咽功能康复等。

（九）.护理

  主要包括：体位的选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、会阴部护理、皮肤护理等。

    三、中医临床疗效评价

治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。
好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理。
未愈：症状及体征无变化。

    四、难点分析

便秘是脑血管病后的常见并发症，国内外调查显示，卒中后便秘的发生率为30%-60%。而其中气虚型便秘尤为多见，2019年我科运用中药穴位贴敷治疗中风病（脑梗死）后气虚型便秘。该制剂制作简便，药物廉价，无毒副作用，科室易于操作，患者易于接受，该治疗在我科顺利推广应用，并取得了阶段性成效。